Prise en charge des états de mal épileptiques en préhospitalier, en structure d’urgence et en réanimation dans les 48 premières heures (à l’exclusion du nouveau‑né et du nourrisson)

La Société de réanimation de langue française et la Société française de médecine d’urgence ont décidé d’élaborer de
nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’état de mal épileptique (EME) avec l’ambition de répondre le
plus possible aux nombreuses questions pratiques que soulèvent les EME : diagnostic, enquête étiologique, traitement
non spécifique et spécifique. Vingt‑cinq experts ont analysé la littérature scientifique et formulé des recommandations
selon la méthodologie GRADE. Les experts se sont accordés sur 96 recommandations. Les recommandations avec
le niveau de preuve le plus fort ne concernent que l’EME tonicoclonique généralisé (EMETCG) : l’usage des benzodia‑
zépines en première ligne (clonazépam en intraveineux [IV] direct ou midazolam en intramusculaire) est recommandé,
répété cinq minutes après la première injection (à l’exception du midazolam) en cas de persistance clinique. En cas
de persistance cinq minutes après cette seconde injection, il est proposé d’administrer la deuxième ligne thérapeu‑
tique : valproate de sodium, (fos‑)phénytoïne, phénobarbital ou lévétiracétam. La persistance avérée de convulsions
30 minutes après le début de l’administration du traitement de deuxième ligne signe l’EMETCG réfractaire. Il est alors
proposé de recourir à un coma thérapeutique au moyen d’un agent anesthésique intraveineux de type midazolam ou
propofol. Des recommandations spécifiques à l’enfant et aux autres EME sont aussi énoncées.

Management of status epilepticus (SE) is subject to many difficulties: diagnosis, etiological investigation, non-specific and specific treatment. The French Society of Intensive Care and the French Society of Emergency Medicine, with the French Group
for Pediatric Intensive Care and Emergencies, have developed guidelines to respond to the practical questions raised by SE
management in the prehospital setting, in the emergency department and the intensive care unit. Twenty-five experts have
analyzed the literature and formulated recommendations according to the Grade of Recommendation Assessment, Development and Evaluation methodology. The experts agreed on 96 recommendations. Recommendations with the strongest level
of evidence concerned only generalized tonic convulsive SE. In this setting, first-line use of benzodiazepines (direct intravenous
clonazepam or intramuscular midazolam) is recommended with a second injection in the case of clinical persistence of SE five
minutes after the first injection. In the case of persistence of SE five minutes after this second injection, the recommendation
is to administer second-line treatment: sodium valproate, (fos)phenytoin, phenobarbital or levetiracetam. The confirmed persistence of convulsions 30 minutes after the beginning of the administration of this second-line treatment defines refractory
SE. At this stage, a coma should be rapidly induced by means of a third-line general anesthetic (midazolam and/or propofol).