Dysfonction diaphragmatique en réanimation : physiopathologie, diagnostic et prise en charge

Le diaphragme est un muscle très sollicité en réanimation et sa dysfonction est associée à une importante morbi-mortalité. Outre l’effet délétère bien établi de la ventilation mécanique sur la fonction diaphragmatique, d’autres facteurs de risque interviennent (sepsis notamment) ce qui justifie de remplacer le concept physiopathologique de dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation pour celui de dysfonction diaphragmatique associée à la réanimation. La prévalence de la dysfonction diaphragmatique est élevée en réanimation puisqu’elle touche plus de 60 % des patients dès l’admission et jusqu’à 80 % des patients présentant un sevrage prolongé. En pratique, l’existence d’une dysfonction diaphragmatique est évoquée à l’heure du sevrage de la ventilation mécanique, en cas d’échecs répétés. Le diagnostic repose sur la mesure de la capacité du diaphragme à générer une pression mais une telle évaluation n’est pas réalisée en routine. L’échographie diaphragmatique qui permet une approche non invasive et un examen en temps réel de l’excursion et de l’épaississement du muscle pourrait constituer l’examen de choix mais ses modalités de réalisation et sa validité restent à déterminer. En l’absence de traitement curatif, la promotion d’efforts inspiratoires spontanés exercés dans des limites physiologiques reste à l’heure d’aujourd’hui la stratégie la plus raisonnable.

The diaphragm is particularly involved in critically ill patients and diaphragm dysfunction is associated with a heavy burden in terms of morbidity and mortality. Beyond the well-established deleterious effect of mechanical ventilation on diaphragmatic function, other risk factors (notably sepsis) are involved. Therefore, the term “ventilator induced diaphragm dysfunction” might be substituted by the term “intensive care unit associated diaphragm weakness”. The prevalence of diaphragmatic dysfunction is high since it is encountered in 60% of the patients upon admission and up to 80% at later stages. In routine, diaphragm dysfunction can be suspected at the time of liberation from mechanical ventilation, especially in case of repeated weaning attempt failures. The diagnosis is based on the evaluation of the generating pressure capacity of the diaphragm, but such an evaluation is not performed routinely. Therefore, diaphragm ultrasound which allows a non-invasive approach and a real-time examination of diaphragm displacement and diaphragm thickening, can be viewed as the preferred technique, but acquisition modalities and validity remain to be determined. Nowadays, there is no curative treatment of diaphragm dysfunction. Promotion of spontaneous inspiratory efforts maintained within physiological ranges constitutes the best strategy.