Optimisation du traitement par β-Lactamines chez le patient de réanimation en hyperclairance rénale

L'optimisation du traitement par β-Lactamines représente toujours un défi complexe chez le patient de soins critiques, compte tenu de la large variabilité des concentrations d'antibiotiques en relation avec d’importantes interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK/PD). D’une part, il est communément admis que les patients présentant une insuffisance rénale justifient une diminution des posologies afin de limiter le risque de toxicité. D’autre part, certains patients peuvent également présenter une hyperclairance rénale (HCR), désormais reconnue comme un des principaux facteurs de risque de sous-dosage et d’échec thérapeutique des agents anti-infectieux à élimination urinaire. L’hyperclairance est une entité fréquente en réanimation chirurgicale, probablement sous-diagnostiquée en l’absence de mesure de clairance urinaire de la créatinine (CLCR). Pour certaines β-lactamines prescrites en probabiliste, plusieurs études de pharmacocinétique suggèrent une augmentation des posologies recommandées afin d’atteindre les objectifs PK/PD chez les patients atteints d'HCR. En cas d’impossibilité de monitorer les concentrations plasmatiques dans des délais brefs, l'optimisation des posologies de β-lactamines selon le monitorage quotidien de la CLCR est une stratégie sûre et efficace pour améliorer les taux de succès thérapeutique. L’HCR étant un phénomène fluctuant, cette stratégie impose un monitorage quotidien de la CLCR afin d’adapter les posologies et limiter le risque de surdosage.

Optimizing β-Lactam antimicrobial therapy still represents a complex challenge, given the wide and unpredictable variability of antibiotic concentrations in critically ill patients. À “one dose fits all” approach could especially be problematic in patients with augmented renal clearance (ARC), potentially leading to subtherapeutic drug exposure and higher rates of clinical failure when conventional dosing regimens are used. For some β-lactams, several studies previously suggested that higher than licensed dosing regimens would be necessary to improve empirical pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) target attainment rates in patients with ARC. In patients with severe infections, optimization of β-Lactams dosing regimens according to the creatinine clearance (CLCR) monitoring may be safe and effective to improve the rates of therapeutic success without increased risk of toxicity. This strategy doesn’t preclude the need of therapeutic drug monitoring, especially when targeting less susceptible pathogens or surgical infections with limited penetration of antimicrobial agents.