Hypertension intracrânienne en réanimation

La description d’un patient victime d’un traumatisme crânien sévère, suivi d’une hypertension intracrânienne majeure, permet d’illustrer avantages et limites de certains des moyens de monitorage cérébral les plus utilisés.

Le contrôle de la pression artérielle systolique et moyenne (PAM) est le prérequis essentiel. L'hypotension est interdite. L'EtCO₂ aide au contrôle de la PaCO₂, clef de l'hémodynamique cérébrale. Le Doppler transcrânien permet l'évaluation immédiate du flux sanguin cérébral des deux artères cérébrales moyennes. Un bas débit sanguin cérébral est de diagnostic aisé, sa correction est urgente (augmenter la PAM et/ou osmothérapie), un flux normal est rassurant. Mal estimée par le scanner, la mesure continue de la pression intracrânienne (PIC) permet de juger de la réalité de la pression de perfusion (PPC=PAM-PIC) et de se servir du niveau de PAM pour contrôler PIC et PPC. La difficulté de contrôle de la PPC amène à préciser l'oxygénation cérébrale, soit localement (PtiO₂) soit globalement (SvjO₂). Le contrôle de la température, et ses liens avec la PaCO₂, est un élément fort du contrôle de l'hypertension intracrânienne.

Chaque technique est définie par des objectifs mais permet aussi de contrôler les limites des autres, justifiant la surveillance multimodale. Comprendre les rapports entre PAM, Doppler, PIC, PtiO₂, PaCO₂ et température permet d'ajuster au mieux ces éléments pour trouver un équilibre thérapeutique qui permet de contrôler l'œdème cérébral et limiter l'ischémie. Ce contrôle étroit sera relâché dès que possible pour permettre au patient de gagner en autonomie, de juger des séquelles et de commencer le travail de rééducation.

Mots clés : Doppler transcrânien, pression intracrânienne, oxygénation cérébrale, surveillance multimodale, traumatisme crânien sévère.

Description of this clinical case - a patient suffering from a severe head trauma followed by acute intracranial hypertension - allows us to approach advantages and limitations of various possibilities of neurological monitoring.

From the first minutes, control of systolic and mean arterial pressure (MAP) is the essential prerequisite. Hypotension is prohibited. End-tidal CO₂ reflects arterial PCO₂ (aPCO₂), essential element in the control of cerebral hemodynamic. Transcranial Doppler allows the immediate assessment of cerebral blood flow on the two middle cerebral arteries. Low cerebral blood flow is easy to diagnose, its correction is urgent (increase MAP and/or osmotherapy). Normal flow is reassuring. Poorly estimated by the CTscan, measuring intracranial pressure (ICP) makes possible the evaluation of cerebral perfusion pressure (CPP=MAP-ICP) and allows us to vary the MAP level to control ICP and/or CPP. The difficulty in controlling CPP leads to specifying cerebral oxygenation, either locally (PtiO₂) or globally (SvjO₂). Temperature control, and its links with aPCO2, is a strong element in the control of the intracranial hypertension.

Each technique is defined by some objectives but also makes it possible to palliate the limits of other technique, thus defining interest of multimodal monitoring. Understanding relationships between MAP, ICP, PtiO₂, aPCO₂ and temperature allows these elements to be for the best fitted to find the therapeutic balance that allows to overcome cerebral oedema and limits ischemia. This very assiduous control will be relaxed as soon as possible with precaution to allow the patient to gain in autonomy, to judge sequelae and to start the rehabilitation work.

Keywords: Transcranial Doppler, intracranial pressure, cerebral oxygenation, multimodal monitoring, traumatic brain injury.