Hypercapnie et insuffisance respiratoire aiguë en réanimation

L’hypercapnie est fréquemment rencontrée en réanimation et elle peut être la cause de l’admission en réanimation ou une complication de celle-ci. L’hypercapnie et l’acidose hypercapnique peuvent avoir des répercussions sur les systèmes cardio-vasculaire, respiratoire, nerveux central, immunitaire et l’inflammation. Le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et l’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (IRAH) sont les deux principales situations d’hypercapnie rencontrées en réanimation. L’hypercapnie dans le SDRA est le plus souvent une conséquence de la ventilation protectrice. Sa prise en charge passe en premier lieu par une optimisation des réglages de la ventilation mécanique invasive et le recours au décubitus ventral. En cas d’échec, le recours aux techniques d’assistance circulatoire extra corporelle (« extracorporeal membrane oxygenation » veino-veineuse : ECMO-VV, « extracorporeal carbon dioxide removal » : ECCO₂R) peut être envisagé selon certaines conditions et nécessite encore des études complémentaires pour analyser au mieux le rapport bénéfice-risque.  Au cours de l’IRAH, la ventilation non invasive (VNI) reste le traitement de référence. Il existe cependant un rationnel physiologique fort pour proposer l’utilisation de l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) dans cette indication, seule ou en association à la VNI, d’après les premières données cliniques, mais les résultats des études prospectives randomisées restent en attente.L’ECCO₂R pourrait aussi constituer une technique adjuvante intéressante dans la prise en charge de l’IRAH en prévention de l’intubation en cas d’échec de la VNI ou pour favoriser le sevrage/extubation de la ventilation mécanique chez ces patients. Le réel bénéfice et la sécurité de l’ECCO₂R dans ces indications restent cependant encore à démontrer.

Hypercapnia is common in the intensive care unit (ICU) and may be the cause of or a complication of ICU admission. Hypercapnia and hypercapnic acidosis could affect the cardiovascular, respiratory, central nervous and immune systems as well as inflammation. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) and hypercapnic acute respiratory failure (HARF) are the main causes of hypercapnia in the ICU. Hypercapnia in ARDS is most often a consequence of the so-called « protective ventilation ».  Its management requires first the optimization of invasive mechanical ventilation settings and the use of prone position. In cases of failure, the use of extracorporeal circulatory assistance techniques (veno-venous  extracorporeal membrane oxygenation : VV-ECMO, extracorporeal carbon dioxide removal : ECCO₂R) can be considered under certain conditions and needs further studies to better analyze the benefit-risk ratio.  For HARF, non-invasive ventilation (NIV) remains the reference treatment. There is a strong a physiological rationale, however, to consider the use of  high-flow nasal oxygen therapy (HFNO) in this situation, alone or in association with NIV, based on the first clinical data but results from prospective randomized studies are still pending.. The ECCO₂R could also be an interesting alternative technique in the management of HARF either to prevent intubation in cases of risk of NIV failure or to promote early weaning/extubation from mechanical ventilation in these patients. However, the real benefit and safety of ECCO₂R in these situations has yet to be demonstrated.