Infarctus cérébraux après 4h30 ou d’horaire inconnu : quelle place pour les traitements de reperfusion en 2022 ?

Les accidents vasculaires (AVC) du réveil ou de diagnostic retardé sont fréquents, et posent des problématiques spécifiques en termes d’indications thérapeutiques pour les traitements de reperfusion. La thrombolyse intraveineuse par Altéplase avait initialement été validée dans les 4h30 suivant le début des symptômes, et la thrombectomie mécanique dans les 6 premières heures. Depuis 2018, plusieurs études randomisées consacrées à ces AVC jusque-là considérés comme « hors délai » ont été publiées. L’étude WAKE-UP a démontré le bénéfice de la thrombolyse dans les AVC d’horaire inconnu en présence d’un mismatch diffusion – FLAIR en IRM. Chez les patients présentant un mismatch perfusionnel, l’étude EXTEND a ouvert la voie à la thrombolyse après 4h30. DAWN et DEFUSE 3 ont établi le bénéfice de la thrombectomie au-delà de 6h, sur la base d’un mismatch clinique-IRM et perfusionnel, respectivement. Plusieurs études sont actuellement en cours pour tenter d’élargir encore les indications des traitements de reperfusion. Des interrogations persistent cependant toujours sur l’applicabilité de ces études en pratique clinique courante. Dans cette revue, nous présenterons cette récente littérature, les recommandations qui en ont résulté, et les perspectives pour l’avenir.

Wake-up and late-presenting strokes are frequent and particularly challenging in terms of indications for reperfusion therapy. Intraveinous thrombolysis by Alteplase had initially been validated within 4h30 from onset, and mechanical thrombectomy within the first 6 hours.  Since 2018, several studies dedicated to strokes outside these time windows have been published. The WAKE-UP trial established the benefit of Alteplase in stroke with unknown time of unset and MRI diffusion-FLAR mismatch. In patients with perfusion mismatch, the EXTEND trial opened the way for thrombolysis beyond 4h30. DAWN and DEFUSE 3 have demonstrated the benefit of thrombectomy beyond 6h, on a clinical-MRI and perfusion mismatch basis, respectively. Several studies are currently under way to possibly further widen indications for reperfusion therapy. Questions remain about how these studies may apply in clinical daily practice. In this review, we shall present this recent littérature, the resulting guidelines, and future perspectives.