Les alternatives à l'anticoagulation par héparine en hémodialyse intermittente et leur application potentielle chez le patient de réanimation

L’hémodialyse intermittente (HDI) nécessite habituellement une anticoagulation systémique transitoire par héparine, fractionnée ou non, afin d’éviter la thrombose du circuit extracorporel. Chez les patients à risque hémorragique élevé, différents procédés permettent d’effectuer une HDI sans anticoagulation systémique. Deux procédés donnent d’excellents résultats, avec une fréquence de coagulation du circuit extracorporel rapportée très faible, mais ont l’inconvénient d’une mise en œuvre technique significative : (i) l’anticoagulation régionale au citrate (qui expose potentiellement à une accumulation de citrate tri-sodique) ; (ii) l’utilisation d’un dialysat enrichi en citrate sans calcium et sans magnésium, avec réinfusion de calcium et de magnésium en fonction de la dialysance ionique. D’autres procédés ont l’avantage d’une mise en œuvre très simple : (i) réduction de la durée de séance d’HDI à 2h, en augmentant si nécessaire la fréquence hebdomadaire des séances ; (ii) des séances d’HDI plus longues (4 heures), en utilisant une membrane AN69 coatée à l’héparine et/ou un dialysat commercial contenant du citrate et du calcium, ou à défaut en changeant systématiquement le circuit extracorporel et la membrane après la deuxième heure. Bien que très utilisée, la technique de rinçages itératifs ou de prédilution du circuit extracorporel par du soluté salé isotonique a une efficacité modeste.

Intermittent hemodialysis usually requires transient systemic anticoagulation with heparin, fractionated or not, in order to avoid clotting of the extracorporeal circuit. In patients at high risk of hemorrhage, various methods can be used. Two methods give excellent results, with a reported very low frequency of clotting of the extracorporeal circuit, but have the disadvantage of a significant technical implementation : (i) regional anticoagulation with citrate (which also potentially exposes to citrate accumulation); (ii) the use of citrate-enriched dialysate without calcium and without magnesium, with reinfusion of calcium and magnesium according to ionic dialysance. Other processes have the advantage of being very simple to implement : (i) short daily intermittent dialysis sessions (2 hours) ; (ii) longer dialysis sessions (4 hours), using an dialysis membrane coated with heparin and/or a commercial dialysate containing both citrate and calcium ; otherwise one may systematically change the extracorporeal circuit and the membrane after the second hour. Although widely used, the technique of iterative flushes or continuous predilution of the extracorporeal circuit with isotonic saline gives poor results but can be used if no other above-cited technique is applicable.