Pneumocystose en réanimation chez le patient VIH et non-VIH

La pneumocystose est une des infections pulmonaires fréquentes du patient immunodéprimé. En raison d’un nombre croissant de patients ayant une immunodépression d’origine médicamenteuse ou en raison d’une maladie sous-jacente telle une transplantation ou une hémopathie, la pneumocystose est maintenant plus fréquemment diagnostiquée chez des patients non VIH. Le diagnostic doit donc être largement évoqué particulièrement en l’absence de prophylaxie chez des patients ayant un déficit en lymphocytes T. La difficulté diagnostique tient à l’impossibilité de cultiver ce champignon. Outre l’imagerie qui est souvent très évocatrice, le diagnostic est actuellement réalisé par des techniques indirectes (Beta-D glucane sérique, qPCR dans le lavage broncho alvéolaire ou dans le crachat induit). L’interprétation des résultats de ces examens repose sur la probabilité diagnostique qui doit être évaluée à priori.

Le traitement anti-fungique comporte, en l’absence de contre-indication, du triméthoprime associé au sulfamethoxazole pendant 21 jours. Ce traitement doit être suivi d’une prophylaxie.

En raison de l’immunodépression les risques de co-infections sont importants et doivent être évalué à l’admission.

La mortalité des patients VIH atteints de pneumocystose a drastiquement diminué dans les années précédentes mais reste élevée chez les patients immunodéprimés non VIH. Cette mise au point doit aider le clinicien dans sa démarche diagnostique.

Pneumocystis pneumonia is one of the common pulmonary infections in immunocompromised patients. Due to an increasing number of patients with drug-induced immunosuppression or underlying disease such as solid organ transplantation or hematological malignancy, Pneumocystis pneumonia is more frequently diagnosed in non-HIV patients. The diagnosis should therefore be widely discussed, particularly in the lack of prophylaxis in patients with T-cell deficiency. The diagnostic remains difficult. In addition to CT scan patterns, often very suggestive, the diagnosis is currently confirmed by indirect techniques (serum Beta-D glucan, qPCR in bronchoalveolar lavage or in induced sputum). The interpretations of these tests is based on the diagnostic probability, which must be assessed a priori.

Anti-fungal treatment includes, in the absence of contraindication, trimethoprim associated with sulfamethoxazole for 21 days. This treatment must be followed by prophylaxis. Due to immunosuppression, the risk of co-infection is high and should be assessed on admission.

The mortality of HIV patients with pneumocystis has decreased drastically in the past years but remains high in non-HIV immunocompromised patients.

This manuscript should help the clinician during the diagnostic approach.