Abords vasculaires pour l’épuration extra-rénale en réanimation : peu d’évidence, beaucoup de bon sens

Les recommandations pour la gestion des cathéters d’épuration extra-rénale en hémodialyse chronique ne sont pas transposables aux patients de réanimation. Les séances d’EER réalisées en réanimation devant être à faible clairance et prolongées, une dose de dialyse adéquate peut être délivrée avec un débit maximal de 200 ml/min. La valeur du débit sang atteinte n’est cependant pas le seul critère garantissant un bon fonctionnement du cathéter. Le débit doit être continu et laminaire ce qui impose une pression d’entrée dans le circuit adéquate. Le site jugulaire interne droit avec une extrémité du cathéter positionnée à l’entrée de l’oreillette droite et le site fémoral avec une extrémité dans la veine cave inférieure sont recommandés en première intention. Une durée moyenne d’épuration extrarénale en réanimation inferieure à une semaine simplifie le maintien de la perméabilité des cathéters et la prévention des infections. Les mesures spécifiques utilisées en hémodialyse chronique pour les cathéters de longue durée (tunnelisation, dispositifs imprégnés, verrous) n’ont pas démontré leur intérêt et leur pertinence est débattue.

The recommendations for the management of catheters in chronic hemodialysis patients cannot be transposed to intensive care patients. As the renal replacement therapy sessions carried out in intensive care must be at low clearance and prolonged, an adequate dialysis dose can be delivered with a maximum blood flow rate of 200 ml/min. However, the value of the blood flow rate achieved is not the only criterion guaranteeing good functioning of the catheter. Flow rate must be continuous and laminar, which imposes an adequate inlet pressure in the circuit. The right internal jugular site with the tip of the catheter positioned at the pericavoatrial junction and the femoral site with the tip positioned in the inferior vena cava are recommended as first choice. An average duration of kidney replacement therapy in intensive care of less than one week simplifies the maintenance of catheter patency and the prevention of infections. The specific measures used in chronic haemodialysis for long-term catheters (tunnelling, impregnated devices, locks) have not demonstrated their benefit and their relevance is debated.