Résistance à l'héparine non fractionnée en Réanimation

La surveillance biologique de l’héparine non fractionnée (HNF) repose sur la mesure de l’activité anti-Xa, ou à défaut du TCA.  En pratique clinique, l’expression « résistance à l’héparine » est couramment utilisée lorsque des doses d’HNF considérées comme « anormalement élevées » ne permettent pas d’atteindre l’intervalle thérapeutique ciblé. Cette définition arbitraire s’avère particulièrement inappropriée chez les patients de réanimation car elle ne tient pas compte du poids, ni des modifications liées à la pharmacocinétique et/ou de la pharmacodynamie de l’HNF, ni du contexte clinique, ni des facteurs impactant le TCA. Dans la majorité des cas, la nécessité d’augmenter les doses d’HNF administrées pour atteindre l’intervalle thérapeutique ciblé s’explique par des variations interindividuelles de la pharmacocinétique et /ou de la pharmacodynamie du médicament. L’utilisation de nomogrammes adaptés au poids, plutôt qu’une augmentation arbitraire des doses d’HNF, permet, dans la plupart des cas, d’atteindre rapidement une anticoagulation thérapeutique. En cas de déficit acquis en antithrombine <60%, le bénéfice clinique de l’administration de concentrés d’antithrombine pour optimiser l’anticoagulation n’est pas démontré. Les données sur l’efficacité et la sécurité des inhibiteurs directs de la thrombine demeurent insuffisantes pour les proposer comme alternative à l’HNF en dehors du traitement des thrombopénies induites par l’héparine.

Due to its complex pharmacokinetics, monitoring of unfractionated heparin (UFH) is required and is typically performed using either the activated partial thromboplastin time (APTT) or anti-factor Xa (anti-Xa) assay. In clinical practice, the term "heparin resistance" is commonly used when high doses of UFH fail to achieve the targeted therapeutic range. This arbitrary definition is inappropriate, particularly in critically ill patients, because it does not take into account patient weight, changes in heparin pharmacokinetics and/or pharmacodynamics, the clinical context, or factors affecting aPTT results. In most cases, the need to increase the dose of UFH administered to achieve the therapeutic range can be explained by interindividual variations in the pharmacokinetics and/or pharmacodynamics of the drug. The use of weight-adjusted nomograms, rather than arbitrary increases in heparin doses, allows rapid achievement of effective anticoagulation in most cases. In cases of acquired antithrombin deficiency <60%, the clinical benefit of administering antithrombin concentrates to optimize anticoagulation has not been clearly demonstrated. Data on the efficacy and safety of direct thrombin inhibitors remain insufficient to propose them as an alternative to heparin in critically ill patients outside of heparin induced thrombocytopenia.