Nouveautés dans la prise en charge de l’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale en réanimation

L’hémorragie digestive est une complication grave et fréquente de la cirrhose, le plus souvent secondaire à l’hypertension portale. Sa prise en charge est bien codifiée dans les recommandations de Baveno, européennes, et américaines, actualisées régulièrement.

Le traitement à la phase aiguë associe un traitement vasoactif pendant deux à cinq jours, une antibiothérapie prophylactique pendant sept jours, une prophylaxie de l’encéphalopathie hépatique ainsi qu’une endoscopie œso-gastro-duodénale qui doit être réalisée rapidement (< 12h) pour traitement des varices (ligature élastique et/ou encollage). En cas d’échec de cette prise en charge, un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) de sauvetage doit être envisagé, après tamponnement œsophagien.

Chez les malades les plus sévères (Child-Pugh B > 7 avec hémorragie active ou Child-Pugh C < 14), la pose d’un TIPS pré-emptif dans les 72h suivant l’hémorragie doit être systématiquement envisagée, car elle diminue le risque de récidive hémorragique et la mortalité.

Dans les suites de l’épisode aigu, la prophylaxie secondaire associe bêta-bloquants non cardiosélectifs et traitements endoscopiques itératifs, sauf pour les patients chez qui un TIPS a été posé.

Enfin, une transplantation hépatique doit se discuter chez certains patients en cas d’hémorragie réfractaire ou rapidement récidivante après la pose d’un TIPS.

Portal hypertension-related bleeding is a severe and frequent complication in cirrhotic patients. Its management is now clearly codified in the Baveno guidelines which are regularly updated (on top of European and American guidelines).

Acute variceal bleeding treatment combines vasoactive drugs for two to five days, prophylactic antibiotics for seven days, hepatic encephalopathy prophylaxis, as well as early upper gastrointestinal endoscopy (< 12h) for variceal treatment (elastic band ligation and/or tissue adhesive injection). Failure to control bleeding must lead to salvage TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) discussion, after esophageal tamponade (balloon or stent).

Pre-emptive TIPS within 72h must systematically be considered in high-risk patients (Child-Pugh B > 7 with active endoscopic bleeding or Child-Pugh C < 14) to reduce rebleeding and mortality.

Following the acute bleeding episode, secondary prophylaxis combines non-selective betablockers and recurrent endoscopic treatments (in patients for which no TIPS was implemented).

Liver transplantation must be discussed in certain cases of refractory bleeding or early relapse after TIPS implantation.