Échanges Plasmatiques au cours des Hépatites Fulminantes : où en sommes-nous en 2025 ?

Les hépatites fulminantes (HF) sont une pathologie rare, mais grevée d’un pronostic sévère à court terme. En Europe l’intoxication au paracétamol en est la première cause, et la transplantation hépatique (TH) le traitement de référence lorsque les critères de mauvais pronostic sont présents. Indépendamment de l’étiologie, il existe au cours des HF une inflammation hépatique puis systémique majeure, responsable des défaillances extra-hépatiques pouvant conduire au décès. Le rationnel physiopathologique de l’utilisation des échanges plasmatiques (EP) dans le traitement des HF est d’épurer et de réduire la production des médiateurs plasmatiques de l’inflammation. Cette idée ancienne a tout d’abord démontré son impact clinique (hémodynamique, neurologique, biologique) sur de petites séries de cas. En 2016, un essai contrôlé randomisé a finalement démontré l’intérêt des EP à haut volume (EPHV) au cours de l’HF, en permettant l’amélioration de la survie sans TH. En 2021 un second essai randomisé a confirmé ces résultats, mais en utilisant des EP à volumes moindres. Plus récemment des données de vraie vie ont été publiées dans la littérature, retrouvant des résultats parfois contradictoires. Bien que les EP aient démontré leur impact sur la survie sans TH au cours des HF, des études doivent désormais mieux définir la place cette thérapeutique en précisant les critères d’initiation, les volumes à échanger ou encore leur fréquence.

Acute Liver Failure (ALF) is a rare but life-threatening critical illness that occurs most often in patients who do not have preexisting liver disease. In Europe, paracetamol intoxication is the first cause of ALF, and Liver Transplantation (LT) is the gold-standard treatment for cases meeting poor prognosis criteria. Regardless etiology, ALF is characterized by both hepatic and systemic inflammation, which is responsible for extra-hepatic organ failures, which can lead to death. The pathophysiological rationale for the use of Therapeutic Plasma Exchange (TPE) in the management of ALF lies in the removal and reduction of inflammatory plasma mediators to mitigate their systemic consequences. This concept, proposed many years ago, initially demonstrated clinical benefits (hemodynamic, neurological, and biological improvements) in small case series. In 2016, a randomized controlled trial ultimately confirmed the utility of High-Volume Plasma Exchange (HVPE) in ALF, demonstrating improved free-transplant survival. In 2021, a second randomized trial corroborated these findings, albeit using lower exchanged volumes. More recently, real-world data have been published in the literature, with sometimes conflicting results. While TPE have demonstrated an impact on free-transplant survival in ALF, further studies are required to better define their role. These should clarify key factors such as initiation criteria, exchanged volumes, and frequency of treatment.