Place de la transplantation hépatique dans l’acute-on-chronic liver failure

L’acute-on-chronic liver failure (ACLF) est un syndrome survenant chez des patients atteints d’une hépatopathie chronique défini par une défaillance aiguë d’un ou plusieurs organes. Il constitue un tournant dans l’évolution de la cirrhose, avec une mortalité pouvant atteindre 70% en réanimation. La transplantation hépatique, seul traitement curatif, transforme radicalement le pronostic, offrant une survie d’environ 85% à un an. Cependant, la pénurie de greffons impose une sélection rigoureuse des candidats. L’admission en réanimation doit suivre les mêmes principes éthiques et médicaux que pour tout patient en état critique, en intégrant une évaluation précoce de la réversibilité des défaillances. Un engagement thérapeutique maximaliste initial est essentiel pour identifier les patients éligibles et, si nécessaire, opposer des critères formels de futilité à la transplantation. L’un des défis est aussi de déterminer la "fenêtre" optimale de transplantation, qui repose sur un équilibre délicat entre stabilisation du patient, disponibilité d’un greffon de qualité et risque de nouvelle dégradation. Une approche multidisciplinaire en lien avec un centre expert est indispensable pour garantir une prise de décision éclairée et éthique, optimisant l’accès à la greffe pour les patients les plus à même d’en bénéficier.

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is a syndrome occurring in patients with chronic liver disease, characterized by the acute failure of one or more organs. It represents a critical turning point in the progression of cirrhosis, with a mortality rate reaching up to 70% in intensive care. Liver transplantation, the only curative treatment, radically improves prognosis, offering a one-year survival rate of approximately 85%. However, the shortage of available grafts necessitates a rigorous selection of candidates. Admission to intensive care should follow the same ethical and medical principles as for any critically ill patient, incorporating early assessment of organ failure reversibility. An initial maximal therapeutic commitment is essential to identify eligible patients and, when necessary, apply formal futility criteria to transplantation decisions. Another key challenge is determining the optimal "transplantation window", which requires a delicate balance between patient stabilization, graft availability, and the risk of clinical deterioration. A multidisciplinary approach in close collaboration with an expert transplant center is crucial to ensure an informed and ethical decision-making process, ultimately optimizing transplant access for those most likely to benefit.