Gestion et sécurisation de la soustraction hydrosodée en épuration extra-rénale en réanimation

L’ultrafiltration nette (UF_NET) est un réglage déterminant de l’épuration extra-rénale (EER), dont l’objectif est le contrôle de la balance entrées-sorties (E/S) et la prévention de la surcharge hydrosodée. Un débit d’UF_NET excessif peut être responsable d’épisodes d’instabilité hémodynamique en cas de précharge-dépendance du débit cardiaque, mais cela n’est pas le seul mécanisme de cette complication dont la survenue est associée à une surmortalité. La sécurisation de la soustraction par UF_NET peut nécessiter le recours à des méthodes de monitorage hémodynamique avancée et protocolisée, en particulier chez le sujet en insuffisance circulatoire aiguë, et doit s’accompagner d’une optimisation des réglages adjuvants de l’EER, spécifiques aux modalités intermittentes et continues. La prescription du réglage d’UF_NET doit reposer sur la définition d’un objectif thérapeutique (neutralisation ou négativation de la balance E/S), la détermination d’une intensité (à la fois en volume total cumulé et en débit), la sécurisation de son application (à l’aide par exemple de la mesure continue du débit cardiaque), et sa réévaluation fréquente. Ces stratégies de contrôle, précoce ou non, de la balance E/S par UF_NET devront être évaluées dans des essais de grande ampleur, aux objectifs centré-patient, sans méconnaitre le risque d’instabilité hémodynamique qui peut être associé à une soustraction hydrosodée excessive.

Net ultrafiltration (UF_NET) is a critical setting in renal replacement therapy (RRT), which aims at controlling fluid balance and prevent fluid overload. Excessive UF_NET rates may precipitate hemodynamic instability in preload-dependent patients, but additional mechanisms, independent of UF_NET settings, may also contribute to this severe complication, which is associated with increased mortality. Safe fluid removal through UF_NET may require advanced, protocolized hemodynamic monitoring, particularly in patients with acute circulatory failure, and should be combined with optimization of adjunctive RRT settings across intermittent and continuous modalities. UF_NET prescription should be guided by (i) therapeutic goals (neutral or negative fluid balance), (ii) intensity (both in terms of cumulative volume and rate), (iii) safety measures (e.g., continuous cardiac output monitoring), and (iv) frequent reassessment. Strategies of fluid balance control with UF_NET—whether early or delayed—require evaluation in large randomized controlled trials, with patient-centered outcomes, and including careful consideration of the inherent risk of hemodynamic instability associated with excessive fluid removal.