Trachéotomie précoce: la fin du débat ?

Le bénéfice attendu d’une trachéotomie est la diminution des complications ou gênes liées à une intubation prolongée, telles que les lésions laryngotrachéales, les infections pulmonaires et sinusiennes, l’inconfort, la sédation-analgésie et le risque d’autoextubation. En la réalisant précocement, en pratique avant le septième jour, des études non randomisées avaient suggéré une diminution de la durée de ventilation, voire une réduction de la mortalité. En 2004, un essai randomisé, portant sur une population de malades médicaux sévères, avait trouvé des résultats très positifs relançant la controverse. Depuis cette date, au moins neuf essais ont été lancés. Les trois derniers, TracMan, ETOC et un essai italien sont arrivés à leur terme et ont été présentés en 2009. Ils n’ont montré aucun bénéfice de la trachéotomie précoce, comparée à une trachéotomie éventuelle différée, sur la mortalité, la durée de ventilation (sauf pour l’essai italien) la durée d’hospitalisation et la survenue d’infections pulmonaires. Cependant, deux des essais ont confirmé une diminution du recours à la sédation-analgésie. Ces trois études incluant plus de 1 500 patients, ajoutées à cinq autres essais randomisés globalement négatifs, méthodologiquement moins robustes, permettent de clore le débat. Il n’y a pas d’intérêt, ni sur le plan du pronostic vital ni sur le plan de la durée de ventilation mécanique (VM), à réaliser une trachéotomie précoce, et cela, quelle que soit la population réanimée. Étant entendu que les bénéfices de la trachéotomie sont d’ordre « secondaire », il reste désormais à déterminer chez quels patients réaliser ce geste invasif et pourquoi.

The expected benefit of a tracheotomy is the reduction in complications associated with prolonged intubation such as laryngotracheal injuries, ventilator-associated pneumonia, sinusitis, discomfort, sedation-analgesia and risk of self-extubation. Retrospective and non-randomized studies have reported a decrease in duration of mechanical ventilation and even in mortality may occur if tracheotomy is performed early, before the seventh day post-intubation. In 2004, a randomized trial including severely critically ill patients in 3 ICUs found very positive results, reopening the controversy. Since this date, at least nine randomized trials have been conducted. The last three trials, TracMan, ETOC and the Italian trial, reached their terms, and their results are now available. They have shown no particular benefit for early tracheotomy as opposed to late tracheotomy in terms of mortality, ventilation duration (except for the Italian trial) length of the hospitalization stay and ventilator-associated pneumonia. However, two of them have confirmed a decrease in sedation analgesia. These three studies involving more than 1,500 patients, associated with five other globally negative trials, allow closing the controversy. There is no interest to perform an early tracheotomy, neither in terms of vital prognosis nor in terms of the duration of mechanical ventilation, however critically ill the patient is. Because benefits of tracheotomy are of “secondary importance”, it is now mandatory to determine for which patients this invasive procedure is relevant and why.