Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation : Quand ? Pourquoi ? Comment ?

La survenue d’une maladie veineuse thromboembolique (MVTE) chez des patients de réanimation représente une importante cause de morbimortalité surajoutée. L’incidence de la MVTE étant d’environ 30 % sans thromboprophylaxie en réanimation, les patients hospitalisés dans ces unités doivent être considérés comme « à haut risque » de thrombose, et une prévention doit leur être proposée. À côté des facteurs de risque classiques de la maladie (âge, cancer, chirurgie, obésité…), des facteurs propres à la réanimation peuvent aussi contribuer à la survenue de la maladie: ventilation mécanique, amines vasopressives, cathéters veineux. Malgré ces constatations, peu d’études ont évalué de façon rigoureuse les moyens de prévention disponibles spécifiquement chez les patients de réanimation. Les héparines de bas poids moléculaire ou l’héparine non fractionnée semblent efficaces pour prévenir la MVTE, mais l’influence de certaines caractéristiques cliniques du patient de réanimation (oedèmes, insuffisance rénale, amines vasopressives) sur l’efficacité ou la tolérance de ces traitements reste à préciser. Les moyens mécaniques, contention élastique graduée (CEG) et compression pneumatique intermittente (CPI) sont recommandées lorsqu’il existe un saignement. Aucun essai n’a cependant été mené spécifiquement en réanimation pour évaluer leur intérêt. Beaucoup reste à faire d’une part pour mieux comprendre les facteurs qui contribuent à la survenue de la MVTE en réanimation, et d’autre part pour optimiser la thromboprophylaxie dans ces unités.

The occurrence of venous thromboembolism(VTE) in critically ill patients represents an important cause of increased morbidity and mortality. Because the incidence of VTE in the intensive care unit (ICU) is about 30% without thromboprophylaxis, patients hospitalized in these units should be considered at high risk for thrombosis and should receive a prophylactic treatment. Besides conventional risk factors for VTE (age, cancer, surgery, obesity…), specific factors present in ICU patients may also contribute to VTE, including mechanical ventilation, vasopressors, and central venous lines. Despite these observations, there are few rigorous studies evaluating thromboprophylaxis specifically in the ICU. Low-molecular weight heparins and unfractionated heparin appear effective in preventing VTE. However, the impact of certain clinical characteristics of critically ill patients (oedema, renal insufficiency, or vasopressor) on the risk/benefit of these drugs needs to be clarified. Mechanical devices, elastic stockings, and intermittent pneumatic compression are recommended for critical care patients who are at high risk for bleeding; however, they have never been evaluated in any clinical trial in ICU patients. Further studies are needed to better understand the reasons of VTE occurrence in ICU patients in order to improve management of their thromboprophylaxis.