Solutions entérales semi-élémentaires : pour quels patients de réanimation ?

Les solutions entérales semi-élémentaires ont pour caractéristique principale leur fraction azotée spécifique, composée d’un hydrolysat protéique contenant une fraction de di- et tripeptides, formes principales sous lesquelles l’azote est absorbé par le tube digestif. Les indications portent sur les situations de dénutrition aiguës accompagnées d’une réduction des capacités de digestion et d’absorption. L’intérêt des solutions semi-élémentaires est bien documenté chez l’animal. Les études cliniques ont été conduites souvent sur de petits groupes de patients (études monocentriques en réanimation) et ont comparé les solutions entérales semiélémentaires soit à la nutrition parentérale, soit à des solutions entérales polymériques qui diffèrent, le plus souvent, non seulement par la forme moléculaire de l’apport azoté, mais aussi par l’aminogramme, la quantité d’azote administré, le profil glucidolipidique, les vitaminiques et minéraux. Les études faites sur des formules contenant exclusivement des di- et tripeptides n’ont pas montré d’avantages métaboliques, en raison d’une cinétique d’absorption trop rapide des acides aminés, induisant une oxydation hépatique majeure au détriment d’une utilisation pour la synthèse protéique. Cela a favorisé l’évolution des solutions entérales semiélémentaires vers des profils de peptides plus longs, moins riches en di- et tripeptides, mais présentant l’intérêt de pouvoir être administrées également par voie orale (meilleure palatabilité) et de diminuer les coûts de fabrication. Ces solutions améliorent certains paramètres du bilan azoté. En pratique, on note actuellement une réduction des indications à l’utilisation des solutions entérales semi-élémentaires, en raison surtout de l’absence d’effets cliniques démontrés sur la morbimortalité ou la durée d’hospitalisation et du faible nombre d’études cliniques récentes. Les principales indications actuellement retenues des solutions entérales semiélémentaires sont la nutrition entérale postopératoire précoce après résection intestinale, la pancréatite aiguë et la phase adaptative de la transplantation intestinale. Ces solutions semi-élémentaires représentent aussi parfois un recours chez d’autres patients en cas d’intolérance avérée à une solution polymérique.

The main features of semi-elemental enteral diets consist in their specific nitrogen fraction, made of a protein hydrolysate containing di- and tripeptides, which represent the main forms of nitrogen absorption by gastrointestinal tract. Indications focus on acute situations of malnutrition accompanied by reduced capacities of digestion and absorption. Many experimental studies support the interest of semielemental diets. However, clinical studies have been conducted mostly on small groups of patients (single centre studies in the intensive care unit) and have compared semi-elemental diets with polymeric diets, which differ most often not only by the molecular form of nitrogen supply, but also by the amino acid profile, nitrogen concentration, and other nutrients profiles (e.g. lipids, vitamins). Studies with formulas containing almost di-and tripeptides reported no metabolic benefits, because of fast kinetics regarding amino acids absorption, leading to a dramatic increase in liver oxidation, without beneficial effect on protein synthesis. This issue resulted in the development of semi-elemental enteral formula with different peptide profiles, allowing oral use (better palatability) and a drop in manufacturing costs. These formulae improve some parameters of the protein balance. However, clinical use of semi-elemental formula remains limited, in relation to the absence of documented benefits on clinical outcome including morbidity, mortality, and length of hospital stay, also because recent clinical studies are scarce. Currently accepted indications for semi-elemental diets in intensive care patients include post-operative nutritional support after digestive surgery (mainly after small bowel resection), acute pancreatitis, and adaptive phase of intestinal transplantation. Semi-elemental formula may also be used in other patients as second-line diets in case of documented intolerance to polymeric formula.