Le monoxyde d’azote : quelle place en réanimation ?

Cette revue présente les points importants concernant l’utilisation du monoxyde d’azote (NO) inhalé en réanimation de l’adulte. Le rappel sur les effets physiologiques du NO inhalé rend compte de son utilisation à la fois dans la surcharge cardiaque droite liée à toute forme d’élévation de pression artérielle pulmonaire et dans les anomalies des rapports ventilation/perfusion. Cet effet dilatateur vasculaire pulmonaire sélectif a été utilisé comme traitement de l’hypoxémie sévère au cours de l’atteinte respiratoire aiguë, en particulier pour le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA). Malheureusement, les quatre essais thérapeutiques contrôlés réalisés dans le SDRA chez l’adulte n’ont pas montré de bénéfice sur la mortalité, limitant alors la place du NO inhalé aux seules formes extrêmes de cette atteinte respiratoire. Le coût élevé du médicament ainsi que sa complexité d’administration en termes de sécurité d’emploi ont stimulé la recherche de solutions alternatives. Parmi cellesci, l’utilisation d’inhibiteurs de la phosphodiestérase-5, enzyme recyclant la guanosine monophosphate cyclique (cGMP), second messager du NO, semble engendrer des effets proches de ceux du NO inhalé. Cet article reprend les principales recommandations publiées par la Société européenne de réanimation (ESICM).

This article reviews the most important issues regarding the use of inhaled nitric oxide (NO) therapy in adult acute medicine. The physiological rationale on inhaled NO property as selective pulmonary vasodilating drug suggests its use in right ventricular overload caused by pulmonary hypertension. Therefore, this property has been used to improve the ventilation/perfusion mismatch and severe arterial hypoxemia in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Four randomized control trials have been performed but none showed any benefit for the patients final outcome, thereby limiting the use of inhaled NO as a rescue therapy. Its high cost and complexity of administration have led to the search for alternative strategies. Among them, the use of phosphodiesterase type 5, the enzyme recycling the cyclic guanosine monophosphate (cGMP), the second NO messenger, seems to result in similar effects to that of inhaled NO. This review summarizes the main recommendations published by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).