Effets hémodynamiques de la pression expiratoire positive

Les effets hémodynamiques de la pression expiratoire positive (PEP) sont une des limites à son utilisation pour améliorer l’oxygénation et limiter le dérecrutement pulmonaire. La PEP n’induit en général pas de modification significative de la fréquence cardiaque mais peut diminuer le volume d’éjection systolique du ventricule gauche (VG), essentiellement via l’altération de la précharge et/ou de la postcharge du ventricule droit (VD). En effet, la PEP peut diminuer la précharge du VD essentiellement par le biais d’une baisse de la conductance au retour veineux. De plus, la PEP peut, en fonction de son niveau, augmenter la postcharge VD du fait de l’augmentation de la pression transpulmonaire. Ce dernier effet peut induire une dysfonction du VD avec tableau de coeur pulmonaire. La prépondérance de l’effet précharge VD ou postcharge VD dépend des conditions hémodynamiques et respiratoires du patient. Le remplissage vasculaire permet dans la plupart des cas de corriger l’effet précharge VD. L’effet postcharge VD est quant à lui plus complexe à corriger et impose d’adapter la stratégie respiratoire pour réduire l’impédance à l’éjection VD afin d’éviter la pérennisation de la dysfonction vasculaire pulmonaire.

The hemodynamic effects of positive endexpiratory pressure (PEEP) may limit its use in improving oxygenation and pulmonary recruitment in patients receiving mechanical ventilation. Usually, PEEP has no significant effect on the heart rate, but it may reduce the left ventricle (LV) ejection volume, mainly through the alteration of the right ventricle (RV) preload and/or afterload. Consistently, PEEP may reduce the RV preload mainly through a decrease in the venous return conductance. Moreover, PEEP can, depending on its level, increase the RV afterload as a consequence of the increased transpulmonary pressure. The latter effect can result in RV dysfunction with cor pulmonale. The preponderance of RV preload or afterload depends on the hemodynamic and respiratory characteristics of each patient. Volume expansion can in most cases correct the alterations of the RV preload. Correction of the RV afterload alteration is complex and requires the adaptation of ventilatory settings in order to reduce the RV afterload and relieve pulmonary vascular dysfunction.