Chocs toxiques dans les infections à cocci à Gram positif

Bien que les cocci à Gram positifs soient impliqués dans la moitié des causes de sepsis documentés, les chocs toxiques liés à ces bactéries sont rares. Par définition, le choc toxique, qu’il soit d’origine staphylococcique (CTstaph) ou streptococcique (CTstrep), implique la production, seule ou en association avec d’autres facteurs de virulence, d’exotoxines superantigéniques, qui induisent une production excessive de cytokines pro-inflammatoires. Le CTstaph est soit menstruel (colonisation d’un tampon absorbant ou d’un stérilet, production de TSST-1 (toxic shock syndrome toxin-1), hémocultures négatives, mortalité faible), soit non menstruel (le plus souvent postopératoire, colonisation ou infection locale, production de TSST-1 ou d’entérotoxine, hémocultures positives dans 50 % des cas, mortalité dans 20–25 % des cas). Le CTstrep est le plus souvent associé à un tableau de fasciites nécrosantes (hémocultures positives dans 60 % des cas, mortalité allant jusqu’à 80 % lorsqu’il existe une myosite associée). La prise en charge des défaillances d’organe est similaire à celle du choc septique. L’éradication mécanique de la source de production de toxine est indispensable (retrait du tampon ou du stérilet dans les CTstaph menstruels, reprise chirurgicale même en l’absence de signes inflammatoires locaux dans les CTstaph non menstruels postopératoires et chirurgie agressive dans les CTstrep avec fasciite nécrosante). L’antibiothérapie doit être bactéricide (β-lactamine à fortes doses), et il est proposé d’adjoindre des thérapeutiques antitoxiniques comme la clindamycine (la grande majorité des souches de Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes responsables de choc toxique en France est sensible à la clindamycine) ou les immunoglobulines polyvalentes, notamment en cas de choc réfractaire.

Although Gram-positive cocci are implicated in half of the documented causes of sepsis, toxic shock syndrome (TSS) due to these organisms is rare. By definition, TSS, whether related to staphylococcus (staph-TSS) or streptococcus (strep-TSS), is characterized by the production of superantigen exotoxins, alone or in association with other virulence factors, inducing an excessive production of pro-inflammatory cytokines. Staph-TSS may be menstrual (colonisation of an absorbent tampon or intrauterine device [IUD]: production of TSS toxin-1 (TSST-1), negative blood culture, low mortality) or non-menstrual (usually postsurgical colonisation or local infection: production of TSST-1 or enterotoxin, positive blood culture in 50% of the cases, 20-25% mortality rate). Strep-TSS is usually associated with necrosing fasciitis (60% positive blood culture, mortality up to 80% in the case with associated myositis). Organ failure is managed like septic shock. Mechanical eradication of the toxin source is mandatory (removal of tampon or IUD in menstrual staph-TSS, surgical revision even without signs of local inflammation in post-surgical non-menstrual staph-TSS, and aggressive surgery in strep-TSS with necrosing fasciitis). Antibiotic treatment should be bactericidal (high-dose β-lactam). In addition, it is recommended to add an antimicrobial with antitoxinic activity such as clindamycin (a large majority of Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes strains implicated in TSS in France are susceptible to clindamycin) or polyvalent immunoglobulins, especially in case of shock with refractory hypotension.