Prise en charge précoce des insuffisances aortique et mitrale aiguës en réanimation

Les insuffisances aortique (IA) et mitrale (IM) aiguës se présentent le plus souvent sous la forme d’un oedème aigu pulmonaire. Le diagnostic étiologique est établi par l’échocardiographie transthoracique, mieux encore par l’échocardiographie transoesophagienne (ETO). La prise en charge en réanimation vise à stabiliser l’état hémodynamique du patient avant le traitement chirurgical, en l’absence de comorbidités. La réponse au traitement médical optimal conditionnera le délai de prise en charge. Il s’agira d’un remplacement valvulaire par bioprothèse ou prothèse mécanique, éventuellement d’une plastie mitrale. Dans les étiologies des valvulopathies régurgitantes aiguës, on retrouve notamment la dissection aortique dont le pronostic est surtout conditionné par le risque de rupture de l’aorte ascendante. En cas d’insuffisance mitrale ischémique, la prise en charge doit être aussi coronarienne. Mais c’est surtout l’endocardite infectieuse (EI) qui est responsable de la majorité des IA et IM en réanimation. Le rôle de l’ETO dans le diagnostic est majeur. L’antibiothérapie est la base du traitement médical. La chirurgie valvulaire est indiquée en urgence lorsque la fuite est responsable d’une insuffisance cardiaque aiguécoce permet de diminuer le risque embolique, le risque d’extension locale et améliore la survie. Seule l’hémorragie cérébrale doit faire discuter le report de l’intervention en raison du risque hémorragique majoré par la circulation extracorporelle. Le pronostic des IA et IM est plus sévère lorsque qu’elles sont causées par une EI, et encore aggravé pour l’EI sur prothèse valvulaire. La prise en charge multidisciplinaire médico-chirurgicale doit permettre d’améliorer la survie de ces patients de réanimation.

Acute pulmonary edema is the most frequent presentation of aortic (AR) and mitral (MR) regurgitation in the intensive care unit (ICU). The etiologic diagnosis is performed using transthoracic echocardiography and mainly transesophageal echocardiography (TEE). The aim of the medical management in ICU is to stabilize the hemodynamic status of the patient before the surgical treatment, in the absence of major comorbidities. Timing of surgery depends on the response to the optimal medical treatment. It consists in a valve replacement with a bioprosthesis or a mechanical prosthesis or in a mitral valve repair. Acute type A aortic dissection is one of the etiologies of acute AR. Rupture of the ascending aorta is at the first line and severely impairs the final outcome. In the situation of an ischemic MR, management also includes myocardial revascularization. Infective endocarditis (IE) is responsible of the majority of the AR and MR in the ICU. TEE for the diagnosis is mandatory. Antibiotics represent the first line of the optimal medical treatment. Urgent valve surgery is indicated when regurgitation leads to acute heart failure. Early surgical treatment decreases the risk of embolic events, local extension and improves survival rate. Only hemorrhagic brain stroke could postpone surgery due to the risk of intra-cerebral bleeding induced by extracorporeal circulation. Prognosis of AR and MR is worse when caused by IE, and even more severe in case of IE on a prosthetic valve. A multidisciplinary team approach should improve the survival rate in ICU patients admitted with AR and MR-related morbidities.