Avis de la CE-SRLF sur la démarche de prise de décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques chez l’adulte en coma postanoxique après un arrêt cardiaque

Parce que l’évaluation précoce du pronostic à plus ou moins long terme des patients restant dans le coma après réanimation d’un arrêt cardiaque est devenue une préoccupation majeure des médecins réanimateurs, tant pour la conduite médicale à tenir que pour des raisons éthiques, il est apparu nécessaire à la commission éthique (CE) de la Société de réanimation de langue française (SRLF) d’émettre un avis sur la démarche devant encadrer toute discussion de limitation ou arrêt des thérapeutiques chez ces patients afin d’éviter qu’elle ne se limite à l’application sans discernement d’algorithmes décisionnels comme ceux proposés par la société américaine de neurologie. Aussi, s’il est du devoir des cliniciens de documenter le pronostic du patient en coma postanoxique (CPA), la CE-SRLF tient à souligner que son devenir restera toujours une incertitude et la prise de décision d’une limitation et arrêt des thérapeutiques (LAT), une source d’inquiétude qui ne saurait être gommée en se retranchant derrière l’application d’un arbre décisionnel. Dans ce contexte, la CE-SRLF reconnaît que plusieurs indices pronostiques clairement identifiés sont reconnus comme étant associés à une évolution neurologique péjorative des CPA. Cependant, une approche fondée sur la recherche de plusieurs de ces indices doit être privilégiée pour aider le clinicien à se forger une conviction sur le devenir du patient en CPA et lui permettre d’en informer les proches avec sincérité. C’est souligner avec force le caractère toujours singulier et unique d’une décision de LAT qui doit toujours résulter d’un processus décisionnel collégial conformément à la loi du 22 avril 2005 et aux recommandations (2009) actualisées de la SRLF sur les LAT en réanimation adulte.

Since early evaluation of middle to long-term prognosis of patients remaining in coma after resuscitation following cardiac arrest has become a major concern for critical care physicians in terms of patient care as well as for ethical reasons, it appears necessary for the ethics committee (EC) of the Société de réanimation de langue française (SRLF) to issue recommendations regarding the decision making process to be respected in all deliberations for limitation or discontinuation of life support in patients; the aim is to avoid decisions based only on decision making algorithms such as those recommended by the American Society of Neurology. Additionally, since clinicians must document prognoses of patients remaining in coma after cardiac arrest, the CE-SRLF considers important to underline that there is always some worry and uncertainty in predicting patient’s outcome and that decision to limit or discontinue life support is difficult and cannot merely be based on a recommended flowchart. Due to these concerns, the CE-SRLF recognizes several clearly identified prognostic signs, each associated with a poor neurological outcome in patients remaining comatose after cardiac arrest. Nevertheless, an approach based on the detection of several among these signs should be a priority in order to help clinicians getting an opinion on the most likely outcome of a patient remaining comatose after cardiac arrest, allowing them to inform patient’s family members and friends with sincerity. It should be emphasized that each of such decisions is unique and should always result from a decision-making process among peers and conform to the current SRLF recommendations (2009) on limitation and discontinuation of life support in adult patients in the critical care unit.