Prise en charge en réanimation du coma myxoedémateux et des formes graves de thyrotoxicose

L’hypothyroïdie et l’hyperthyroïdie, habituellement bénignes, peuvent parfois revêtir des aspects sévères justifiant le recours à la réanimation. Le coma myxoedémateux, très souvent en relation avec une mauvaise observance du traitement substitutif dans le cadre d’une hypothyroïdie chronique connue, est marqué par un coma avec hypothermie, bradycardie et troubles respiratoires. Le dosage des hormones thyroïdiennes confirme alors le diagnostic. Le traitement doit être rapide et repose sur l’administration intraveineuse d’hormones thyroïdiennes et les mesures générales de réanimation incluant le réchauffement et la ventilation. Son pronostic s’est amélioré mais reste encore lourd avec une mortalité de 50 %. Les formes graves de thyrotoxicose conduisant en réanimation sont plus souvent maintenant les hyperthyroïdies survenant dans un contexte de surcharge iodée (du fait de la fréquence de prescription de l’amiodarone sur une cardiopathie sous-jacente) que les classiques crises aiguës thyrotoxiques (CAT). Le traitement de la CAT par antithyroïdiens de synthèse (ATS), corticothérapie et bêtabloquants est généralement suffisant, évitant le recours aux mesures d’exception comme les échanges plasmatiques ou la thyroïdectomie. Le pronostic de la CAT reste sévère avec une mortalité de 20 %. Le diagnostic du mécanisme des hyperthyroïdies avec surcharge iodée (type 1 versus type 2) conditionne le traitement: traitement comparable à celui d’une CAT dans le cas du type 1 (hyperthyroïdie sous-jacente aggravée par la surcharge iodée); inefficacité des ATS et nécessité d’une corticothérapie à forte dose en cas de type 2 (hyperthyroïdie par « thyroïdite » destructrice induite par l’iode). Dans ce dernier cas, des données récentes indiquent que l’arrêt de l’amiodarone ne semble plus indispensable comme on le pensait autrefois.

Hypothyroidism and hyperthyroidism, generally benign conditions, may result in severe features leading to patient admission to the intensive care unit (ICU). Myxedema coma, generally related to the non-compliance with replacement therapy in a patient with chronic hypothyroidism, is characterized by coma associated with hypothermia, bradycardia, and respiratory failure. Thyroid hormone measurement allows the diagnosis. Protocols with rapid intravenous administration of high doses of thyroid hormones, together with warming and mechanical ventilation, have improved the prognosis which remains severe with 50% mortality rate. Nowadays, severe forms of thyrotoxicosis admitted to the ICU are more frequently amiodaroneassociated thyrotoxicosis (whose severity is related to the presence of underlying cardiac diseases) than classic thyroid storms. Treatment of thyroid storm with antithyroid drugs, corticoids, and beta-blockers is generally effective and allows avoiding the need for plasma exchange or emergency thyroidectomy. Prognosis of thyroid storm has improved but remains severe with 20% mortality rate. Diagnosis of the mechanism of amiodarone-induced thyrotoxicosis (type 1 versus type 2) is crucial for treatment. In type 1 (latent preexisting hyperthyroidism worsened by iodine excess), treatment is similar to the one proposed for thyroid storm; in type 2 (thyrotoxicosis related to amiodarone-induced destructive thyroditis), antithyroid drugs are ineffective and treatment relies on corticoids at high doses. However, in these cases, interruption of amiodarone may not be mandatory.