Pression intra-abdominale et système cardiovasculaire chez le malade de réanimation

L’hypertension intra-abdominale (HIA) et le syndrome du compartiment abdominal sont fréquemment rencontrés chez les patients de réanimation, et leur présence constitue un facteur indépendant d’augmentation de la morbimortalité. Ces deux situations cliniques sont susceptibles d’interagir avec le système cardiovasculaire. Cette interaction concerne les trois composantes de la fonction cardiaque: précharge et postcharge ventriculaires, contractilitémyocardique. En règle générale, chez le patient grave de réanimation, la transmission à l’étage thoracique (augmentation de la pression intrathoracique) de l’HIA et la surélévation diaphragmatique entraînent une baisse du débit cardiaque, conséquence de la réduction du retour veineux et de la contractilité associées à une augmentation de la postcharge ventriculaire prédominant sur le ventricule droit. L’HIA s’accompagne également d’une réduction des débits rénal et hépatosplanchnique et d’une gêne au retour veineux cérébral. Les indices dynamiques d’évaluation de la précharge-dépendance conservent toute leur pertinence en présence d’une HIA. Le réanimateur doit cependant avoir à l’esprit que les valeurs seuils des différents paramètres dynamiques et en particulier celle de la variabilité respiratoire de la pression artérielle pulsée sont plus élevées en présence d’une HIA. Cette notion est d’importance pour prévenir toute administration d’une expansion volémique excessive susceptible de majorer l’HIA et donc son retentissement cardiovasculaire et viscéral. La décompression abdominale, lorsqu’elle est possible, permet le plus souvent la correction des désordres hémodynamiques.

Intra-abdominal hypertension (IAH) and abdominal compartment syndrome (ACS) are frequently observed in patients admitted to the intensive care unit and are associated with significant morbidity and mortality. IAH and ACS may interact with the cardiovascular system, involving the three components of cardiac function: ventricular preload, ventricular afterload, and myocardial contractility. In critically ill patients, increase in intra-thoracic pressure and cephalic shift of diaphragm may induce a decrease in cardiac output secondary to the reduction in venous return and in cardiac contractility associated with an increase in ventricular afterload which predominantly involves the right ventricle. A significant reduction in renal output, hepatosplanchnic output, and cerebral venous return are simultaneously observed. Dynamic tests of volume responsiveness remain valid in mechanically ventilated patients with IAH. However, physicians should keep in mind that the best threshold for fluid responsiveness regarding pulse pressure variation is probably higher in patients with IAH than in patients with normal intraabdominal pressure. This assumption is essential since dynamic tests regarding volume responsiveness are useful in patients with IAH to prevent overload and ACS onset leading to multiple organ failure. In any case and when it is possible, emergent abdominal decompression should be performed.