Syndrome de restauration immunitaire chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine et traités par antirétroviraux

L’introduction précoce du traitement antirétroviral (ARV) pour les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a permis de réduire le risque de mortalité et de survenue d’infections opportunistes (IO). Cependant, certains patients vont développer une réponse inflammatoire inhabituelle et exagérée en réaction à des pathogènes opportunistes, appelée syndrome de restauration immunitaire (IRIS). On distingue l’IRIS paradoxal se présentant chez des patients déjà traités efficacement pour une IO et qui se détériorent après l’initiation des ARV et l’IRIS démasquant une IO qui était infraclinique avant la mise en route des ARV. L’IRIS est un diagnostic d’élimination après avoir exclu une nouvelle IO, un mauvais contrôle de l’IO en cours ou une toxicité médicamenteuse. La fréquence de l’IRIS est variable selon les études et l’IO en cause mais est globalement estimée à 16 %. Si la mortalité globale est faible, elle est plus élevée dans le sous-groupe des patients ayant une IO qui atteint le système nerveux central. Les facteurs de risque d’un IRIS sont une infection VIH à un stade avancé, une IO disséminée, l’introduction précoce des ARV chez les patients déjà traités pour une IO et une réponse immunovirologique forte aux ARV. Les mécanismes de l’IRIS conduisant à une réponse immunitaire excessive sont mal connus. Les manifestations cliniques de l’IRIS sont très variées et dépendent du pathogène impliqué. Les mycobactéries, le cryptocoque, le cytomégalovirus et le virus JC sont les principaux agents responsables d’IRIS. Le traitement de l’IRIS n’est pas codifié. Sauf en cas d’IRIS grave engageant le pronostic vital, le traitement antirétroviral ne doit pas être interrompu. La corticothérapie peut être utilisée pour les IRIS sévères, en particulier ceux compliquant une tuberculose ou une leucoencéphalopathie multiple progressive.

Early antiretroviral therapy (ART) for Human Immunodeficiency Virus (HIV) infected people has led to a decrease in the risk of mortality and in the occurrence of opportunistic infections (OI). However, a non negligible proportion of patients will develop unusual and exaggerated inflammatory response to opportunistic pathogens named immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS). Paradoxical IRIS occurs in patients already efficiently treated for an OI, and who deteriorate after initiation of ART while unmasking IRIS occurs in patients who have already initiated ART and in whom a latent OI exists before ART initiation. IRIS requires the exclusion of any new OI, uncontrolled OI, and drug toxicity. IRIS is estimated to occur in 16% of the patients, with a low mortality, except for central nervous system IRIS. Risk factors for IRIS are advanced HIV infection, disseminated OI, early ART introduction after OI treatment, as well as rapid immune and viral response to ART. IRIS pathophysiology leading to excessive immune response is not well understood. Clinical manifestations of IRIS are diverse and related to the involved pathogen. Mycobacteria, cryptococcus, cytomegalovirus and JC virus are the main agents responsible for IRIS. IRIS treatment is not well established. Except for life-threatening IRIS, ART should not be discontinued. Steroids can be used for severe IRIS associated with tuberculosis and progressive multifocal leukoencephalopathy.