Prone position: the time of certainty

After four negative randomized controlled trials testing the effects of prone positioning on patient outcome, a fifth randomized controlled trial (PROSEVA trial) has been able to show a significant reduction in mortality in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). In this trial including patients with ARDS severity criteria (PaO₂/FiO₂ ratio less than 150 mmHg with positive end expiratory pressure of 5 cmH₂O or more, FiO₂ of 0.6 or more, and tidal volume around 6 ml/kg of predicted body weight) confirmed 12 to 24 h after the onset of ARDS, the day 28 mortality in the supine group (229 patients) was 32.8% versus 16% in the prone group (237 patients) (p < 0.001). The same significant reduction in mortality was confirmed at day 90. The reasons for this result that contrasted with the previous ones as well as the refinements that were introduced in the trials over time are discussed in this review article. From the results of the two meta-analyses and the last randomized controlled trial, there is a strong signal to use prone position in patients suffering from ARDS with severity criteria. More data are needed about the effects of prone position on ventilation-induced lung injury in humans.

Après quatre essais randomisés contrôlés ayant testé l’effet du décubitus ventral sur la survie des patients avec syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante et qui se sont avérés négatifs, un cinquième, l’essai PROSEVA, a finalement mis en évidence un net bénéfice du décubitus ventral chez des malades avec SDRA sévère. Dans cet essai, des patients ayant un SDRA avec des critères de sévérité (PaO₂/FiO₂ inférieure à 150 mmHg avec une pression en fin d’expiration [PEP] supérieure ou égale à 5 cmH₂O, FiIO₂ supérieure ou égale à 60 % et volume courant à 6 ml/kg de poids prédit par la taille et le sexe), confirmés 12 à 24 heures après le diagnostic de SDRA, la mortalité à j28 du groupe décubitus dorsal (229 patients) était de 32,8 versus 16,0%dans le groupe décubitus ventral (237 patients) [p < 0,001]. La même différence significative a été mise en évidence à j90. Les raisons que l’on peut avancer pour expliquer ces résultats qui contrastent, surtout dans leur intensité plus que dans leur nature, avec les essais précédents sont discutées dans cette revue. En prenant en considération les résultats des deux méta-analyses et de l’essai PROSEVA, nous avons maintenant des arguments forts pour proposer l’usage routinier du décubitus ventral chez les patients avec SDRA sévère. D’autres études sont nécessaires pour affiner nos connaissances quant à l’effet du procubitus sur les lésions induites par la ventilation mécanique.