Une approche moderne de la ventilation dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë: laissez le ventricule droit respirer !

La ventilation mécanique des patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a beaucoup évolué, en particulier au cours de ces 20 dernières années durant lesquelles les effets délétères de la ventilation mécanique ont été mieux identifiés. L’arrivée de l’échocardiographie a démontré l’incidence élevée du coeur pulmonaire aigu au cours du SDRA d’une part et d’autre part son impact sur la mortalité. Ces éléments justifient la grande attention qui doit être portée à la protection du ventricule droit (VD) dans la stratégie ventilatoire. Cela implique la surveillance et le contrôle de tous les paramètres pouvant être responsables d’une augmentation de la postcharge VD. Nous décrivons dans cette mise au point une nouvelle approche de la stratégie ventilatoire du SDRA qui permet de limiter les effets délétères de la ventilation mécanique sur le VD, en particulier la stricte limitation de la pression de plateau et de la driving pressure (pression de plateau [Pplat] — pression expiratoire positive [PEP] totale), le contrôle de l’hypercapnie et le recours au décubitus ventral (DV) plutôt qu’à l’augmentation de la PEP chez les patients les plus hypoxémiques.

Mechanical ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) has significantly changed since 20 years. Its potential deleterious effects have been better understood and described. The spread of echocardiography in the intensive care unit allowed describing a high incidence of acute cor pulmonale in these patients and its impact on mortality. Thus, we have to pay caution to the right ventricle (RV) and protect it in the ventilatory strategy. This leads to monitor and control all the parameters responsible for increased RV afterload. In this short review, we describe a new approach of ARDS management allowing limiting the deleterious effects of mechanical ventilation on the RV, including the strict limitation of plateau pressure and driving pressure, control of hypercapnia, and use of prone position rather than high positive end-expiratory pressure (PEEP) in most hypoxic patients.