Précarité et réanimation : épidémiologie et pronostic

Au cours des trente dernières années, les inégalités d’accès aux soins se sont renforcées. La précarité est associée à une réduction de l’accès aux soins primaires, une augmentation des consultations en urgence, des pathologies plus graves et une espérance de vie plus courte. Elle pourrait donc influencer l’épidémiologie et le pronostic des patients admis en réanimation. Les données de la littérature, majoritairement issues d’études rétrospectives, suggèrent que la précarité augmente le risque d’admission en réanimation. Les patients sans couverture sociale, sans domicile fixe (SDF) ou issus d’un milieu défavorisé sont plus jeunes et sont hospitalisés pour des motifs divers, plus souvent médicaux ou chirurgicaux urgents qu’après une chirurgie programmée. Aux États-Unis, l’absence de couverture sociale est associée à une réduction de l’intensité des soins et à une augmentation de la mortalité. En revanche, la plupart des études européennes montrent que les patients bénéficient du même niveau de soins, quel que soit leur niveau socio-économique, mais que les patients en situation de précarité ont des durées de séjour plus longues. La mortalité hospitalière ne semble pas influencée par le niveau socio-économique. Cependant, au sein des patients SDF, ceux vivant dans la rue ont une mortalité hospitalière plus élevée que ceux ayant un hébergement. La précarité étant une notion économique et sociale complexe, une étude prospective semble nécessaire pour confirmer ces résultats et déterminer si certaines de ses caractéristiques sont associées au pronostic. Enfin, l’isolement social soulève des questions éthiques à l’heure où l’accent est mis sur les directives anticipées et la personne de confiance.

Over the last thirty years, socioeconomic inequalities in health were reinforced. Socioeconomic deprivation affects access to primary care, increases emergency visits, and is associated with more severe diseases and decreased life expectancy. Also, socioeconomic deprivation might influence epidemiology and prognosis of critically ill patients. Data of the literature, mostly based on retrospective studies, show that uninsured patients, homeless patients and those with low socioeconomic status are younger, more likely to be admitted to intensive care unit, more often admitted for medical reason and surgical emergency than for elective surgery and present with different pathologies. While several American studies found that uninsured critically ill patients are less likely to receive invasive procedures, surgery or post-acute care and more likely to die in ICU or in hospital, most European studies show that socioeconomic status is neither associated with level of care nor with mortality. Moreover, most precarious patients have increased length of stay. However, in homeless subgroup, patients living in street experience higher hospital mortality than sheltered patients. As socioeconomic deprivation definition is complex, a prospective study would be helpful to confirm these results and determine if some of its characteristics are associated with prognosis of critically ill patients. Finally, social isolation raises the question of advance directives including living wills and durable powers of attorney.