Prise en charge de l'embolie pulmonaire grave en réanimation

L'embolie pulmonaire (EP) grave, définie par la présence d’un état de choc, est à l'origine d'une mortalité importante. L'objectif de cette mise au point est de synthétiser les dernières avancées et recommandations concernant la prise en charge des formes graves d'EP. La stratification du risque individuel de mortalité précoce permet d'apporter une stratégie diagnostique et thérapeutique optimisée pour chaque patient. Le traitement symptomatique consiste essentiellement en la prise en charge de l'état de choc. L'anticoagulation curative par héparine non fractionnée est réservée aux patients hémodynamiquement instables. Chez ces patients à haut risque, la thrombolyse systémique diminue la mortalité et le risque de récidive d'EP. Chez les patients à risque intermédiaire élevé, la thrombolyse systémique à dose standard diminue le risque de choc secondaire mais sans impact sur la mortalité globale. La thrombolyse est donc réservée aux patients à risque intermédiaire élevé présentant secondairement un état de choc. L'embolectomie chirurgicale reste indiquée en cas de contre-indication absolue à la thrombolyse ou en cas d'échec de celle-ci. Le positionnement dans l'algorithme thérapeutique de l'assistance extracorporelle et des techniques percutanées de revascularisation reste à définir. Leurs indications doivent donc être discutées dans des centres experts après une concertation multidisciplinaire incluant pneumologues, cardiologues, réanimateurs, radiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques.

Major pulmonary embolism (PE), defined by the presence of shock, is a leading cause of mortality. The aim of this review is to summarize the latest advances and recommendations regarding the management of severe PE. The stratification of individual early mortality risk allows the optimization of the diagnostic and therapeutic approach for each patient. The symptomatic management is essentially focused on the hemodynamic support. Unfractioned heparin is indicated for hemodynamically unstable patients. In these high-risk patients, systemic thrombolysis decreases mortality and the risk of PE recurrence. In high-intermediate-risk patients, systemic thrombolysis given at current dosage decreases the risk of secondary hemodynamic decompensation but without effect on the overall mortality. Accordingly, thrombolytic therapy should be given to high-intermediate-risk patients in case of secondary hemodynamic worsening. Surgical embolectomy is still recommended in patients with absolute contraindication to thrombolysis and in case of thrombolysis failure. The place of extracorporeal assistance and percutaneous revascularization treatment in the therapeutic algorithm need to be better defined. Consequently, their indication should be decided in an expert center after a multidisciplinary discussion involving lung physician, cardiologist, interventional radiologist, and cardiac surgeon.